Direct Online Schade Melden

Met het onderstaande formulier kunt u direct uw schade bij ons melden. Na ontvangst nemen wij zo snel mogelijk contact met uw op voor een afspraak. Als u een leaseauto heeft kunt u de cursief weergegeven vragen achterwege laten.

Tijdens kantooruren kunt u ook direct telefonisch contact met ons opnemen.
Tel: 020- 6312735
Fax: 020-6317677
E-mail: schade@splinternieuw.nl

Voorletters:
Naam: *
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Tel Prive: *
Tel zakelijk:
Tel mobiel:
Email:
Merk:
Kenteken:
Type:
Verzekeringsmaatschappij:
Polis Nummer:
Verzeker:	Wa  Allrisk
BTW Plichtig:	Ja  Nee
Uw eigen risico:
Verhaalbaar:	Ja  Nee
Vervangende auto nodig:	Ja  Nee
Lease auto:	Ja  Nee
Voorkeur:
Lease maatschappij:
Voorkeur reperatie datum:
Schade oorzaak:
Beschrijving van de schade:
Speciale wensen en/of opmerkingen:
Anti Spam Code *